Print Friendly, PDF & Email

Inschrijfformulier voor het weekend Winterberg (12 april t/m 14 april 2019).

Elk veld dient u verplicht in te vullen (vandaar de sterretjes bij elk veld).
Gegevens deelnemer 1
Personeelsnummer*
Geslacht:
Vrouw
Man*
Achternaam (volgens paspoort):*
Voornaam (volgens paspoort):*
Geboortedatum (dd/mm/jjjj):*
(Mobiel) Telefoonnummer:*
(Mobiel) Telefoonnummer thuis:*
(Mobiel) Thuisblijversnummer (in geval van nood):*
Email*
Gegevens deelnemer 2
Indien u zich alleen inschrijft, dan dient u alle velden toch in te vullen. Vul bij de namen en het paspoortnummer "geen" in; bij het Geslacht klikt u één van de rondjes aan.
Personeelsnummer:*
Vul uw personeelsnummer in of "introducé"
Geslacht:
Vrouw
Man*
Achternaam (volgens paspoort):*
Voornaam (volgens paspoort):*
Geboortedatum (dd/mm/jjjj):*
(Mobiel) Telefoonnummer:*
(Mobiel) Telefoonnummer thuis:*
(Mobiel) Thuisblijversnummer (in geval van nood):*
Email:

Bij inschrijving dient u een bedrag van € 125,- per persoon te betalen op onze bankrekening.
Ons bankrekening-nummer vindt u aan de rechterzijde van dit scherm.
Zonder betaling is er geen inschrijving.

Zorgt u s.v.p. voor een annulerings- en reisverzekering.

Bevestig uw inschrijving :
Na bevestiging ontvangt u vrijwel direct een bevestiging via het opgegeven e-mailadres van Deelnemer 1.
Ontvangt u geen bevestiging, kijkt u dan even in uw spam-box en/of neem kontakt op met de organisatie (personeelsvereniging@lumc.nl).