Print Friendly, PDF & Email

Inschrijfformulier voor de voorjaarsreis naar Gran Canaria (donderdag 27 mei t/m donderdag 3 juni 2021).

Elk veld dient u verplicht in te vullen (vandaar de sterretjes bij elk veld).
Gegevens deelnemer 1
Personeelsnummer *
Geslacht :
Vrouw
Man*
Achternaam (volgens paspoort) : *
Voornaam (volgens paspoort) : *
Geboortedatum (dd/mm/jjjj) : *
(Mobiel) Telefoonnummer : *
(Mobiel) Telefoonnummer thuis : *
(Mobiel) Thuisblijversnummer (in geval van nood) : *
Email *
Gegevens deelnemer 2
Indien u zich alleen inschrijft, dan dient u alle velden toch in te vullen. Vul bij de namen en het paspoortnummer "geen" in; bij het Geslacht klikt u één van de rondjes aan.
Personeelsnummer : *
Vul uw personeelsnummer in of "introducé"
Geslacht :
Vrouw
Man*
Achternaam (volgens paspoort) : *
Voornaam (volgens paspoort) : *
Geboortedatum (dd/mm/jjjj) : *
(Mobiel) Telefoonnummer : *
(Mobiel) Telefoonnummer thuis : *
(Mobiel) Thuisblijversnummer (in geval van nood) : *
Email :
Bij inschrijving dient u een bedrag van € 110,- per persoon aan te betalen op onze bankrekening. Ons bankrekening-nummer vindt u aan de rechterzijde van dit scherm. Zonder aanbetaling is er geen inschrijving.Zorgt u s.v.p. voor een annulerings- en reisverzekering.
Bevestig uw inschrijving :
Na bevestiging ontvangt u vrijwel direct een bevestiging via het opgegeven e-mailadres van Deelnemer 1. Ontvangt u geen bevestiging, kijkt u dan even in uw spam-box en/of neem kontakt op met de organisatie (personeelsvereniging@lumc.nl).