PV LUMC

Inschrijving Lissabon

Inschrijfformulier voor de stedenreis Lissabon (16 t/m 20 november 2016).

Elk veld dient u verplicht in te vullen (vandaar de sterretjes bij elk veld).
Gegevens deelnemer 1
Eerste voornaam volgens paspoort:*
Achternaam volgens paspoort:*
Geslacht:
vrouw
man*
Geboortedatum (dd/mm/jjjj):*
Personeelsnummer:*
Vul uw personeelsnummer in of "donateur"
Paspoortnummer:*
Neemt u deel aan de stadstour (inclusief)?:
ja
nee*
Neemt u deel aan de fietstocht (inclusief)?:
ja
nee*
-  
Gegevens deelnemer 2
Indien u zich alleen inschrijft, dan dient u alle velden toch in te vullen. Vul bij de namen en het paspoortnummer "geen" in; bij het Geslacht klikt u één van de rondjes aan.
Eerste voornaam volgens paspoort:*
Achternaam volgens paspoort:*
Geslacht:
vrouw man*
Geboortedatum (dd/mm/jjjj):*
Personeelsnummer:*
Vul uw personeelsnummer in of "introduce"
Paspoortnummer:*
Neemt u deel aan de stadstour (inclusief)?:
ja
nee*
Neemt u deel aan de fietstocht (inclusief)?:
ja
nee*
-  
Telefoon-nummer:*
E-mailadres:*
Bij inschrijving dient u een bedrag van € 99,- per persoon aan te betalen op onze bankrekening.
Ons bankrekening-nummer vindt u aan de rechterzijde van dit scherm.
Zonder aanbetaling is er geen inschrijving.
Bevestig uw inschrijving