PV LUMC

Inschrijving Malaga 2017

Inschrijfformulier voor de stedenreis naar Malaga (22 t/m 26 november 2017).

Elk veld dient u verplicht in te vullen (vandaar de sterretjes bij elk veld).
Gegevens deelnemer 1
Personeelsnummer :*
Geslacht :
Vrouw
Man*
Achternaam (volgens paspoort) : *
Doopnamen (volgens paspoort) :*
Geboortedatum (dd/mm/jjjj) :*
Geboorteplaats :*
Paspoortnummer :*
Afgiftedatum van paspoort (dd/mm/jjjj) :*
Geldig tot (dd/mm/jjjj) :*
Nationaliteit :*
Kamertype :
Double room (2-persoonsbed)
Twin room (2 x 1-persoonsbed)
Triple room (3-persoonskamer)*
Bijzonderheden (bijv. dieet) :
(Mobiele) Telefoonnummer :
(Mobiele) Telefoonnummer thuis :
Email : *
Neemt u deel aan de stadswandeling? :
Ja
Nee*
Neemt u deel aan de fietstocht? :
Ja
Nee*
Gegevens deelnemer 2
Indien u zich alleen inschrijft, dan dient u alle velden toch in te vullen. Vul bij de namen en het paspoortnummer "geen" in; bij het Geslacht klikt u één van de rondjes aan.
Personeelsnummer :
Vul uw personeelsnummer in of "introducé"
Geslacht :
Vrouw
Man
Achternaam (volgens paspoort) :
Doopnamen (volgens paspoort) :
Geboortedatum (dd/mm/jjjj) :
Geboorteplaats :
Paspoortnummer :
Afgiftedatum van paspoort (dd/mm/jjjj) :
Geldig tot (dd/mm/jjjj) :
Nationaliteit :
Kamertype :
Double room (2-persoonsbed)
Twin room (2 x 1-persoonsbed)
Triple room (3-persoonskamer)
Bijzonderheden (bijv. dieet) :
(Mobiele) Telefoonnummer :
(Mobiele) Telefoonnummer thuis :
Email :
Neemt u deel aan de stadswandeling? :
Ja
Nee
Neemt u deel aan de fietstocht? :
Ja Nee

Bij inschrijving dient u een bedrag van € 100,- per persoon aan te betalen op onze bankrekening.
Ons bankrekening-nummer vindt u aan de rechterzijde van dit scherm.
Zonder aanbetaling is er geen inschrijving.

Zorgt u s.v.p. voor een annulerings- en reisverzekering.

 Vul de onderstaande code in*
 Bevestig uw inschrijving

Na bevestiging ontvangt u vrijwel direct een bevestiging via het opgegeven e-mailadres van Deelnemer 1. Ontvangt u geen bevestiging, kijkt u dan even in uw spam-box en/of neem kontakt op met Wilma Ouwehand.