PV LUMC

Inschrijving Madrid 2019

Inschrijfformulier voor de stedenreis naar Madrid (27 november t/m 1 december 2019).

Elk veld dient u verplicht in te vullen (vandaar de sterretjes bij elk veld).
Gegevens deelnemer 1
Personeelsnummer :*
Geslacht :
Vrouw
Man*
Achternaam (volgens paspoort) : *
1e voornaam (volgens paspoort) :*
Geboortedatum (dd/mm/jjjj) :*
Kamertype :
2-persoonskamer
1-persoonskamer*
Bijzonderheden (bijv. dieet) :
(Mobiele) Telefoonnummer :*
(Mobiele) Telefoonnummer thuis :*
Email : *
Gegevens deelnemer 2
Indien u zich alleen inschrijft, dan dient u alle velden toch in te vullen. Vul bij de namen en het paspoortnummer "geen" in; bij het Geslacht klikt u één van de rondjes aan.
Personeelsnummer :*
Vul uw personeelsnummer in of "introducé"
Geslacht :
Vrouw
Man*
Achternaam (volgens paspoort) :*
1e voornaam (volgens paspoort) :*
Geboortedatum (dd/mm/jjjj) :*
Kamertype :
2-persoonskamer
1-persoonskamer*
Bijzonderheden (bijv. dieet) :
(Mobiele) Telefoonnummer :*
(Mobiele) Telefoonnummer thuis :*
Email :

Bij inschrijving dient u een bedrag van € 84,- per persoon aan te betalen op onze bankrekening voor 15 augustus 2019.
Ons bankrekening-nummer vindt u aan de rechterzijde van dit scherm.
Zonder aanbetaling is er geen inschrijving.

ZORGT U S.V.P. VOOR EEN ANNULERINGS-EN REISVERZEKERING EN EEN GELDIG PASPOORT OF ID.

 Vul de onderstaande code in*
 Bevestig uw inschrijving

Na bevestiging ontvangt u vrijwel direct een bevestiging via het opgegeven e-mailadres van Deelnemer 1. Ontvangt u geen bevestiging, kijkt u dan even in uw spam-box en/of neem kontakt op met Wilma Ouwehand.