Print Friendly, PDF & Email

Inschrijfformulier voor de stedenreis naar Hamburg (23 november t/m 27 november 2022).

Elk veld dient u verplicht in te vullen (vandaar de sterretjes bij elk veld).
Gegevens deelnemer 1
Personeelsnummer : *
Geslacht :
Vrouw
Man*
Achternaam (volgens paspoort) : *
Voornaam (volgens paspoort) : *
Geboortedatum (dd/mm/jjjj) : *
(Mobiel) Telefoonnummer : *
(Mobiel) Telefoonnummer thuis : *
(Mobiel) Thuisblijversnummer (in geval van nood) : *
Email : *
Dieetwensen en/of allergieën :
Deelname aan stadsrondrit :
ja
nee
Deelname aan fietstocht :
ja
nee
Gegevens deelnemer 2
Indien u zich alleen inschrijft, dan dient u alle velden toch in te vullen. Vul bij de namen en het paspoortnummer "geen" in; bij het Geslacht klikt u één van de rondjes aan.
Personeelsnummer : *
Vul uw personeelsnummer in of "introducé"
Geslacht :
Vrouw
Man*
Achternaam (volgens paspoort) : *
Voornaam (volgens paspoort) : *
Geboortedatum (dd/mm/jjjj) : *
(Mobiel) Telefoonnummer : *
(Mobiel) Telefoonnummer thuis : *
(Mobiel) Thuisblijversnummer (in geval van nood) : *
Email :
Dieetwensen en/of allergieën :
Deelname aan stadsrondrit :
ja
nee
Deelname aan fietstocht :
ja
nee
Bij inschrijving dient u een bedrag van € 399,- per persoon te betalen op onze bankrekening. Ons bankrekening-nummer vindt u aan de rechterzijde van dit scherm.Zorgt u s.v.p. voor een annulerings- en reisverzekering.
Bevestig uw inschrijving :
Na bevestiging ontvangt u vrijwel direct een bevestiging via het opgegeven e-mailadres van Deelnemer 1. Ontvangt u geen bevestiging, kijkt u dan even in uw spam-box en/of neem kontakt op met de organisatie (personeelsvereniging@lumc.nl).