PV LUMC

Inschrijving minicruise Newcastle 2022

Inschrijfformulier voor de minicruise naar Newcastle (9 december t/m 11 december 2022).

Elk veld dient u verplicht in te vullen (vandaar de sterretjes bij elk veld).
Gegevens deelnemer 1
Personeelsnummer : *
Geslacht :
Vrouw
Man*
Achternaam (volgens paspoort, van vrouwen de meisjesnaam) : *
Eerste voornaam (volgens paspoort) : *
Geboortedatum (dd/mm/jjjj) : *
Paspoortnummer * ID-kaart wordt niet geaccepteerd * : *
Nationaliteit : *
Bijzonderheden (bijv. dieet) : *
(Mobiel) Telefoonnummer : *
(Mobiel) Telefoonnummer thuis (in geval van nood) : *
Email : *
Gegevens deelnemer 2
Indien u zich alleen inschrijft, dan dient u alle velden toch in te vullen. Vul bij de namen en het paspoortnummer "geen" in; bij het Geslacht, de wandeling en de boottocht klikt u één van de rondjes aan.
Personeelsnummer : *
Vul uw personeelsnummer in of "introducé"
Geslacht :
Vrouw
Man*
Achternaam (volgens paspoort, van vrouwen de meisjesnaam) : *
Eerste voornaam (volgens paspoort) : *
Geboortedatum (dd/mm/jjjj) : *
Paspoortnummer * ID-kaart wordt niet geaccepteerd * : *
Nationaliteit : *
Bijzonderheden (bijv. dieet) : *
(Mobiel) Telefoonnummer : *
(Mobiel) Telefoonnummer thuis (in geval van nood) : *
Email : *
Bij inschrijving dient u een bedrag van € 99,- per persoon te betalen op onze bankrekening.
Ons bankrekening-nummer vindt u aan de rechterzijde van dit scherm.
Zonder aanbetaling is er geen inschrijving.
Zorgt u s.v.p. voor een annulerings- en reisverzekering.
Bevestig uw inschrijving :
Na bevestiging ontvangt u vrijwel direct een bevestiging via het opgegeven e-mailadres van Deelnemer 1. Ontvangt u geen bevestiging, kijkt u dan even in uw spam-box en/of neem kontakt op met de organisatie.